Forum sitemiz tekrardan aktif hale gelmiştir! İlginiz için çok teşekkürler!.. (NİSAN 2017)

Paylaş
Önceki başlıkAşağa gitmekSonraki başlık
avatar
Admin
Admin
Admin
Erkek
Mesaj Sayısı : 774
Yaş : 33
Web Site : https://usahan.com
Cİinsiyet : Erkek
itibar : 0
Puanlar : 1
Kayıt tarihi : 09/02/08

topic 1 İŞ GÖREMEZLİK DEVAM BELGESİ

Bir Perş. Şub. 14, 2008 1:01 am
İNDİRMEK İÇİN TIKLAYIN: İŞ GÖRMEZLİK BELGESİ FORM 1,2

İŞ GÖREMEZLİK DEVAM BELGESİ
( FORM 2)

(1) SAĞLIK TESİSİ:

(5)DÜZENLEYEN POLİKLİNİK:
(6) POLİKLİNİK TARİHİ:
(2) SİGORTA SİCİL NO : (7) POLİKLİNİK DEFTER NO:
(3) TC. KİMLİK NO : (Cool DOĞUM YERİ VE YILI:
(4) ADI SOYADI(9) BABA ADI :



(10) İŞ KAZASI



MESLEK HASTALIĞI



HASTALIK


ANALIK
(11)
EV ADRESİ:………………………………………………….. ………………………………………………….........................
TEL NO : …………………………………………………
(12)TEŞHİS:
(13)
……/…..../..…. tarihinden itibaren istirahatlidir.

…..../….../….. tarihinden itibaren istirahatin devamına

…..../…..../..… tarihinde çalışır / kontrol
(13)
Hastaneye Yatış Tarihi : .….../…./……

Hastaneden çıkış Tarihi : ….../…./…….
(14) DÜZENLEYEN HEKİMİN

İMZASI :
ADI SOYADI:
SİCİL NO :

(15) BAŞHEKİMLİK ONAYI
İSİM KAŞESİ:
MÜHÜR :
İMZA :

Bu form istiratin devamı olarak ikinci defa 10 güne kadar verilecek istirahat için düzenlenecektir.
Kısa Vad.Sig.Kod.No: 07.100.009.00





AÇIKLAMA (Form 2)



    Bu form ayaktan birinci 10 günülük istirahatin devamı durumunda İlk defa bir kerede 10 güne kadar verilecek istirahatlerde kullanılacaktır.


      A- 1 ) İstirahatin verildiği sağlık tesisinin isim kaşesi basılacak.



      2,3,4,8,9 ) Sigortalının, Sigorta Sicil No, T.C.Kimlik No,Ad,Soyadı, Doğum yeri ,yılı ve Baba adı yazılacak.



      5 ) Raporun düzenlendiği Polikliniğin kaşesi basılacak. (Dahiliye 1 gibi)



      6 ) Poliklinik tarihi yazılacak.



      7 ) Poliklinik Defter Sıra No yazılacak.



      10 ) İstirahat hangi sigorta kolundan verildi ise o bölüme (x) işareti konulacak.



      11 ) Ev Adresi ve Telefon no yazılacak



      12) İstirahat verilmesi gereken teşhis, okunaklı ve açık şekilde yazılacak.



      13 ) Hastanede yatış varsa yatış ve çıkış tarihleri ile istirahat süresini belirtir tarihler yazılacak. Birinci satıra ilk on günlük istirahatin başlangıç tarihi, satıra ikinci on günlük istirahatin başlangıç tarihi, Üçüncü satıra istirahatin bitiş tarihi yazılarak istirahat süresi sonunda çalışacak ise kontrol kelimesi, kontrol istenmiyorsa çalışır kelimesi çizilecektir.



      14 ) Raporu düzenleyen hekimin İsim ve Sicil No kaşesi basılıp açık imza ile imzalanacak, paraf kullanılmayacaktır.



      15 ) Gerek S.S.K. Sağlık tesislerinde Gerekse. S.S.İ.



      Yönetmeliğinin 62 nci maddesine istinaden Kurum dışı



      sağlık tesislerinde düzenlenen formlarda bu bölüm



      Başhekimlikçe İsim kaşesi bastırılıp Mühürlenerek imzalanacaktır.



      B- Bu form iki nüsha düzenlenecek, birinci nüsha sigortalıya verilecek ikinci nüsha Vizite kağıdı ile birlikte yazı ekinde Sigorta İl/ Sigorta Müdürlüğüne gönderilecektir.



      C- Geçici İşgöremezlik Ödeneği birinci nüshanın ibrazı halinde ödenecektir.



_________________
Önceki başlıkSayfa başına dönSonraki başlık
Bu forumun müsaadesi var:
Bu forumdaki mesajlara cevap veremezsiniz